ASOCIACIÓN CORDOBESA
DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Plaza de Vista Alegre 32 Ed. Florencia
14004 Córdoba - España
Tel y fax 957 468183
Tel. 957 452 521 - 685 866 563
acodem@alcavia.net
http://www.alcavia.net/acodem
ASOCIACIÓN CORDOBESA
DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Plaza de Vista Alegre 32 Ed. Florencia
14004 Córdoba - España
Tel y fax 957 468183
Tel. 957 452 521 - 685 866 563
acodem@alcavia.net
http://www.alcavia.net/acodem
ACODEM
Informes publicados por la Asociación Española de Esclerosis Múltiple (AEDEM) en su revista trimestral NOTICIAS EM y que por su interés divulgativo reproducimos en ésta página.
1 - SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Estructura y funcionamiento
2 - PATOGENIA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
4 - EL DIAGNÓSTICO
5 - FORMAS DE PRESENTACIÓN Y DE EVOLUCIÓN
6 - TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( I )
- La atención médica al paciente con EM. Tratamiento de los brotes
7 - TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( II )
- Interferones.
8 - TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( III )
- Otros fármacos con efecto sobre la evolución de la Esclerosis Múltiple.
9 - COMPLICACIONES UROLÓGICAS DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE>
10 - ALTERACIONES SEXUALES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
11 - TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( I )
- Espasticidad
12 - TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN LA ESCLEROSIS MÚTIPLE ( II )
- El dolor
13 - TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( III )
- Fatiga y temblor
14 - ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( I )
- Deterioro cognitivo
15 - ALTERACIONES SEXUALES Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( I )
16 - ALTERACIONES SEXUALES Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( II )
17 - ALTERACIONES ESFINTERIANAS URINARIAS EN LA EM ( I )
18 - ALTERACIONES ESFINTERIANAS URINARIAS EN LA EM ( II )
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Estructura y funcionamiento
Un intento de explicar los síntomas de la E.M.
por : Dr. D. Fernando Castellano Pinedo
Neurólogo colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN.
De forma escalonada o progresiva, en la mayoría de
los casos se va produciendo un deterioro de las funciones neurológicas, lo que se traduce
en una pérdida de la capacidad de movernos y para percibir las cosas, entre otras. Éstas
funciones son básicas para nuestra relación con el medio y de su deterioro se deriva la
importancia de esta enfermedad, que además comienza en la juventud, cuando el individuo
está en la plenitud de sus facultades.
A menudo, la enfermedad sorprende a quien la padece, quien no entiende los que le está
sucediendo: ¿ Por qué, encontrándose aparentemente bien, de repente no puede caminar
sin desequilibrarse; no puede conducir o no alcanza a leer las letras en el periódico ?.
No tiene fiebre, en muchos casos no tiene dolor. Se encuentra bien, pero hay cosas que
hacía y no puede hacer. Algo falla, y ese algo es alguna parte del Sistema Nervioso
Central.
En este capítulo vamos a tratar de explicar eso tan complicado que es el Sistema
Nervioso, y más en concreto el Sistema Nervioso Central, que, como hemos dicho es el
lugar de asiento de todas las lesiones de EM.
ANATOMÍA
La estructura del Sistema Nervioso se compone de dos partes
fundamentales: El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula
espinal, y el Sistema Nervioso Periférico, formado por las raíces y los nervios
periféricos.
El SNC es un conjunto de órganos absolutamente privilegiado y protegido dentro de nuestra
anatomía. Así, el encéfalo se encuentra dentro del cráneo, encerrado en una dura
coraza ósea, y la médula espinal se sitúa a lo largo de una canal formado por la
columna vertebral. Además, todo el SNC está envuelto por una capa de tejido, que son las
meninges (cuya inflamación da lugar a las temidas meningitis, que nada tienen que ver con
la EM, por cierto). Esta protección no es sólo física, sino que las meninges forman una
barrera que, en condiciones normales, impide que agentes tóxicos o infecciosos penetren
en el SNC.
En el encéfalo vamos a distinguir tres partes importantes: El cerebro, el tronco del
encéfalo y el cerebelo. La médula espinal es un cordón que nace del tronco del
encéfalo. De la médula salen las raíces nerviosas, que se unen entre sí para formar
los nervios periféricos. Como vemos, aunque para estudiarlo es más sencillo dividir en
partes el Sistema Nervioso, en realidad estas partes están perfectamente ensambladas y
funcionan como un todo.
ESTRUCTURA MICROSCÓPICA
Las células más importantes que
encontramos en el SNC son las neuronas. Estas células tienen la capacidad de transmitir
impulsos eléctricos de unas a otras. Estos impulsos hacen las veces de órdenes que pasan
de unas neuronas a otras que llegan a una neurona efectora final. En el caso de una
neurona motora, por ejemplo, este impulso se transmitirá finalmente a las células de los
músculos, produciendo una contracción muscular y, por consiguiente, movimiento.
Las neuronas tienen una parte central, denominada cuerpo o somas y de ella sale una
prolongación, más o menos larga, que llamamos axón. El axón es como un cable por el
que viaja el impulso eléctrico y habitualmente llega hasta otra neurona, con la que
establece contacto. El axón va normalmente envuelto en una vaina compuesta por una
sustancia que todos conocéis: La mielina.
La mielina no sólo protege el axón, sino que también colabora en la transmisión del
impulso eléctrico, de forma que cuando por algún motivo la mielina está dañada, este
impulso viaja más lentamente. Si hacemos un corte en el cerebro, podemos distinguir a
simple vista que existen dos zonas claramente diferenciadas: La parte más externa o
corteza cerebral (y otras) es más oscura y se denomina sustancia gris; en ella abundan
sobre todo los cuerpos neuronales. Por otro lado, la parte más interna es mucho más
clara y se denomina sustancia blanca, en ella predominan los axones envueltos en la
mielina, que es la que da su aspecto.
Las neuronas se encuentran a lo largo de todo el SNC, y sus características varían,
dependiendo de en qué parte del mismo se encuentren. No son iguales las neuronas del
cerebelo que las de la médula, por ejemplo, pero el funcionamiento básico es similar.
Las neuronas no son las únicas pobladoras del SNC. Existen otras muchas células que
cumplen distintas funciones: Los oligodendrocitos encargados de producir mielina, los
astrocitos, o la microgía, con labores defensivas.
FUNCIONES DEL SNC
Sería extremadamente complejo dar una explicación
detallada de cómo funciona cada parte del SNC, pero intentaremos que al menos se
comprendan medianamente algunos conceptos básicos.
LAS VÍAS MOTORAS
Para que cualquiera de nuestros músculos se mueva, tienen que ponerse en marcha
múltiples mecanismos de nuestro SNC, de forma que, mientras una parte de nuestro
encéfalo da la orden da la orden para que se mueva, otra de encarga de coordinar ese
movimiento con estímulo visual, por ejemplo, y otra de hacer que el movimiento no sea
demasiado rápido ni demasiado lento, y otra de la orden de detener el movimiento cuando
ya se ha conseguido el fin deseado.
La parte de nuestro SNC que se encarga de dar la orden para el movimiento es lo que
denominamos vía piramidal, que tiene su origen en el cerebro y se prolonga a través del
trinco del encéfalo y la médula espinal, conectando con todos los músculos de nuestra
anatomía por medio de las raíces nerviosas y los nervios periféricos.
Cuando esta vía se lesiona, da lugar a una peresia o parálisis (que quiere decir
"pérdida de fuerza"). Cuando la lesión permanece durante mucho tiempo se
produce la espasticidad, que es la rigidez o aumento anormal del tomo muscular, y que
tantos problemas ocasiona a los enfermos crónicos de EM.
Tenemos una vía piramidal para cada lado del cuerpo. La del lado derecho de nuestro
cerebro se encarga del lado izquierdo del cuerpo, y viceversa, de forma que una placa de
EM en el hemisferio derecho dará lugar a una parálisis del hemisferio izquierdo.
Como hemos dicho, para que una acción ordenada por la vía piramidal tenga una dirección
y velocidad adecuadas, precisa de la participación de otras partes del encéfalo, y una
de las más importantes es el cerebelo. Las vías cerebelosas se conectan con la vía
piramidal y modifican la acción creada por ésta. Cuando se lesiona el cerebelo, se
produce una incoordinación del movimiento, que tiene dos síntomas básicos: La
dismetría, es decir, somos incapaces de medir las distancias, por lo que nuestra acción
no alcanza o sobrepasa el objetivo deseado (por ejemplo, coger un lápiz)
y otro síntoma es la ataxia, que quiere decir "pérdida del equilibrio" (como
lo que le ocurre a la gente cuando toma algunas copas de más y camina "haciendo
eses").
LAS VÍAS SENSITIVAS
Los nervios periféricos no sólo tienen una función motora, transmitiendo los impulsos
nerviosos a los músculos, sino que también tienen en sus extremos finales sensores que
recogen distintos tipos de estímulos sensitivos: El dolor, el roce, la temperatura, etc.
Cada tipo de estímulo (por increíble que parezca) viaja por una vía diferente,
siguiendo el camino inverso al de los impulsos motores: Del nervio periférico a la raíz
nerviosa, de ahí a la médula espinal, al tronco del encéfalo y finalmente al cerebro
(también al lado contrario), donde la sensación se hace consistente.
Las lesiones en las vías sensitivas pueden producir muy variados síntomas, desde la
pérdida de sensibilidad (anestesia o hipoestesia) hasta cuadros dolorosos, generalmente
con una cualidad eléctrica o quemante, (que denominamos disestesias).
Otras veces no llega a provocar dolor, pero sí una sensación de "hormigueo"
(llamada parestesia).
En ocasiones, la alteración de una vía sensitiva puede dar lugar a cuadros mucho más
complejos y puede provocar también incoordinación y pérdida de equilibrio.
LA VÍA ÓPTICA
No vemos con los ojos, vemos con el cerebro. En realidad, los ojos son como dos cámaras
que recogen la imagen, pero ésta no se integra y toma forma hasta que no llega a la
corteza de los lóbulos occipitales del cerebro.
La luz produce un estímulo sobre la retina, éste viaja luego a través de unos cordones
que salen del polo posterior de los glóbulos oculares, que son los nervios ópticos y
siguen un largo y complicado camino hasta la parte posterior del cerebro. La interrupción
del estímulo visual por una lesión provoca distintas alteraciones de la visión,
dependiendo de a qué nivel se produzca.
Los nervios ópticos son una parte especialmente susceptible de ser dañada en la EM. Su
lesión se conoce como " neuritis óptica " y se manifiesta como visión borrosa
y, a menudo, dolor en el ojo afectado.
OTRAS FUNCIONES
El tronco del encéfalo, además de ser, como hemos visto, un sitio muy concurrido, con
muchas vías que discurren hacia arriba y hacia abajo, cumple otras funciones muy
importantes: En él se asientan los núcleos de los pares craneales. Estos son los nervios
que se encargan de la audición, de los movimientos oculares, de los movimientos de la
cara, de la deglución y de los músculos que nos permiten articular el habla (que no
elaborar el lenguaje, función que se realiza en el cerebro). Cuando una lesión asienta
en esta región, cualquiera de estas funciones puede verse afectada. Quizás la más
típica es la de la alteración de los movimientos oculares, que provoca la diplopia
(visión doble).
La participación del SNC, y más en concreto de la médula espinal, es fundamental para
el control de los esfínteres (urinario y anal ). Si se pierde este control superior, la
vejiga y el intestino pueden llegar a funcionar como órganos autónomos y se produce la
incontinencia urinaria y fecal.
Nuestra capacidad intelectual, la memoria y otras funciones también asientan en el
cerebro. Éstas no suelen estar llamativamente afectadas por la EM, aunque a veces se
observa una menor capacidad de concentración y otras alteraciones sutiles de estas
funciones superiores, que a menudo están enmascaradas por los otros síntomas de la
enfermedad.
RESUMEN
La EM es una enfermedad del Sistema Nervioso Central. Todos los síntomas que produce son
fruto de la alteración de alguna de sus funciones. El SNC se compone de distintas partes
(cerebro, tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal), que están coordinadas y
conectadas entre sí. Las funciones más comúnmente afectadas en la EM son la motora,
dando lugar a paresia y espasticidad, si se afecta la vía piramidal, o a desequilibrio e
incoordinación, si se afecta al cerebelo; La sensitiva, que provoca hipoestesia,
parestesia o disestesia, y la visual. También pueden alterarse las funciones de los pares
craneales - siendo la diplopia el síntoma más común - , el control sobre los
esfínteres y, de formas más discreta, las funciones intelectuales.
En la mayoría de los casos, la alteración de estas funciones no se produce de forma
aislada, sino que cada paciente presenta distintos grados de disfunción de cada una de
ellas.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
UNA VISIÓN HISTÓRICA
por : Dr. D. Fernando Castellano Pinedo
Neurólogo colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN.
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad de edad desconocida. Es de suponer que ha estado entre nosotros desde siempre,
pero la complejidad de sus síntomas y evolución ha hecho que sea una enfermedad
difícilmente reconocible y sólo hace poco más de cien años tenemos descripciones
realmente fiables de casos de EM. En este capítulo repasaremos los hechos y personajes
más importantes en el conocimiento de esta enfermedad.
PRIMERAS DESCRIPCIONES
La primera descripción conocida de una enferma cuya dolencia
pudiera ser atribuida a una EM corresponde a una santa: Santa Lidwina de Schiedam, que
vivió en Holanda entre 1300 y 1433. Al parecer, esta mujer padeció síntomas
neurológicos de distinta localización desde los 15 años, con agravamientos y
remisiones, que persistieron hasta su fallecimiento a los 53 años. La descripción de su
enfermedad fue revisada por Medear en 1979, concluyendo que la EM era el diagnóstico más
probable.
Desde aquella lejana fecha, no se ha podido encontrar ningún otro caso
"histórico"de EM hasta llegar a Sir Augustus Frederic d'Esté (1794-1848),
nieto ilegítimo de Jorge III de Inglaterra. Este personaje dejó una descripción
detallada de sus síntomas a lo largo del tiempo a través de un diario. No pudo ser
diagnosticado en vida ya que falleció 20 años antes de que la enfermedad fuera descrita.
EL DESCUBRIMIENTO DE LA EM
Aunque el descubrimiento o la descripción
de una enfermedad raramente se produce como un hecho aislado, sino que suele ser un
proceso gradual en el que intervienen varios investigadores, habitualmente sin relación
entre sí, en el caso de la EM hay un nombre con especial importancia; se trata de
Jean-Martin Charcot (1825-1893). Éste médico francés es, sin duda, uno de los padres de
la Neurología moderna y contribuyó de forma decisiva al conocimiento de esta y otras
muchas enfermedades del sistema nervioso. Creó además una importante escuela y tanto su
nombre como el de sus discípulos más destacados figuran con asiduidad en los tratados de
Neurología, por virtud de las enfermedades que descubrieron y otros descubrimientos:
Pierre Marie, Joseph F. Babinski, Gilles de la Tourette... Tuvo también una gran
influencia en Sigmund Freud, el padre del Psicoanálisis, quien viajó desde Viena a
París para atender a sus clases en la Universidad, despertando entonces su interés por
la histeria. En definitiva, se puede decir que en la segunda mitad del siglo XIX y hasta
bien entrado el siglo XX, la Neurología era asunto de los franceses.
En 1868, Charcot pudo relacionar por primera vez los hallazgos de las autopsias con los
síntomas de la enfermedad, denominándola "Esclerosis en placas diseminadas".
Estas áreas de esclerosis o rarefacción del tejido nervioso del cerebro, la médula, el
tronco del encéfalo y el cerebelo ya habían sido descritas por otros patólogos
(Cruveilhier y Carswell), pero fue Charcot quién estableció por primera vez unos
criterios diagnósticos clínicos de la enfermedad. Para entender la importancia del
hecho, hay que advertir que en aquella época la única forma de confirmar el diagnóstico
de una afección neurológica era mediante la autopsia y que la confusión entre unas
enfermedades y otras, la mayoría de ellas recién descubiertas, era enorme. Basta decir
que la descripción de los síntomas que hizo Charcot, junto a su colaborador Vulpian,
forma parte de un ensayo destinado a diferenciar la Esclerosis en placas de la enfermedad
de Parkinson, dos enfermedades que a los neurólogos de hoy nos parece casi imposible
confundir.
Posteriormente, otros autores, entre los que cabe destacar a Joseph François Babinski,
profundizaron en el conocimiento de las características clínicas y anatómicas de la
enfermedad.
OTROS DESCUBRIMIENTOS
Una vez que la enfermedad fue descrita y los neurólogos se familiarizaron
con sus síntomas y aprendieron a reconocerla, surgió una pregunta que aún hoy no tiene
respuesta: ¿qué la produce?. Pierre Marie (1853-1940), el alumno más aventajado de
Charcot, fue el primero en apuntarse a la teoría infecciosa (y aún espera que alguien
venga a darle la razón). Pero por otro lado, ya desde 1863 (Rindfleisch) se sabía que en
las lesiones de EM había un importante componente de inflamación y que esta podía ser
responsable de la pérdida de mielina. Sin embargo, durante muchos años no se produjo
ningún descubrimiento importante en el campo de la EM, hasta que en la década de los
cuarenta, Elvin A. Kabat observó la existencia de un aumento de la proporción de
gammaglobulinas en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con EM, lo que apoyaba la
hipótesis de una alteración inmunológica como causa de la enfermedad. Además de la
importancia científica de este hallazgo, por primera vez se podía realizar una prueba en
la que apoyar el diagnóstico clínico en vida. A partir de entonces son muchos los
avances que se producen en las décadas siguientes, dando lugar a un mejor conocimiento de
la fisiopatología de la EM.
A partir de los años sesenta, el campo de trabajo fundamental de los investigadores sobre
EM, ha sido la Encefalomielitis Alérgica Experimental (EAE), un modelo de enfermedad
desmielinizante que puede inducirse en animales mediante la administración de diversas
sustancias, principalmente determinados componentes de la mielina. Waksman y Adams, en
1962, descubrieron la gran similitud entre las lesiones de EAE y EM.
A finales de los años sesenta se establece otra posible arma diagnóstica en la EM: Los
potenciales evocados, una prueba no agresiva que permite valorar el retraso en la
conducción nerviosa producido por la pérdida de mielina. Pero el avance decisivo en el
diagnóstico de la enfermedad no se produce hasta la aparición de las pruebas de
neuroimagen: La tomografía axial computerizada (TAC) y, sobre todo, la resonancia
magnética (RM). En 1981, Ian R. Young demostró la utilidad de la RM para ver las
lesiones de EM e incluso predijo lo que hoy es una realidad: Su capacidad para monitorizar
la eficacia de los tratamientos en ensayos clínicos. En pocas enfermedades la RM ha
supuesto un avance tan importante como en la EM.
A pesar de todos estos descubrimientos, no existe ninguna prueba que permita hacer un
diagnóstico de EM con total seguridad, por lo que han sido varios los autores que han
propuesto criterios diagnósticos para la enfermedad, como ya hizo Charcot hace un siglo
(los criterios son requisitos que debe reunir un caso para ser diagnosticado de una
enfermedad, basándose en los síntomas y los resultados de las pruebas). Los más
utilizados son los propuestos por Poser en 1983.
TRATAMIENTOS
Cualquier intento terapéutico de modificar el curso de la enfermedad
ha sido en vano desde que se descubrió la enfermedad hasta muy recientemente. El primer
paso se dio en los años sesenta, cuando empezaron a utilizarse los corticoides durante
los brotes en un intento de reducir la reacción inflamatoria. A partir de 1980 (Dowling)
se extiende entre los neurólogos el uso de las llamadas megadosis de metilprednisolona
(500 - 1000 mg), administradas por vía intravenosa durante varios días en los brotes. En
el mejor de los casos, este tratamiento ha demostrado reducir la duración del brote,
aunque no las secuelas.
Durante los años setenta y ochenta, basándose en el probable origen inmunológico de la
enfermedad, se llevan a cabo múltiples ensayos terapéuticos con fármacos
inmunosupresores e inmunomoduladores, con resultados generalmente decepcionantes. Uno de
estos ensayos fue el llevado a cabo en 1981 por Lawrence D. Jacobs con Interferón beta
por vía intratecal (administrado mediante punciones lumbares) que, aunque demostró una
disminución del número de brotes, cayó en un relativo olvido por la inviabilidad
práctica del tratamiento y por algunas críticas respecto al diseño del estudio. En
1987, Panitch realizó un ensayo con Interferón gamma por vía intravenosa y,
sorprendentemente, algunos enfermos tratados experimentaron un aumento de la frecuencia de
los brotes. Estos hallazgos sugerían que estos dos interferones podían influir en el
curso de la enfermedad, con una función protectora del Interferón beta, al contrario con
el Interferón gamma.
Así se llegó, en 1993, a la publicación de un ensayo terapéutico que cumplía con
todos los requisitos que la comunidad científica exige y que demostraba que el
Interferón beta 1-b (un producto diseñado por ingeniería genética) por vía
subcutánea podría variar el curso de los enfermos con brotes hacia un perfil más
favorable. Este estudio fue realizado en varios hospitales de Estados Unidos y Canadá y
ningún nombre figurará como autor del mismo, ya que fue firmado por un grupo de estudio:
El IFN-beta Multiple Sclerosis Study Group. Posteriormente, el mismo Jacobs, que había
sido pionero en el uso del Interferón beta en la EM, dirigió un estudio similar con
Interferón beta 1-a intramuscular, obteniendo también buenos resultados. Un tercer
fármaco, el Copolímero, ha demostrado también poder reducir la frecuencia de los brotes
en la EM.
Aunque ninguno de estos tratamientos cura la enfermedad, se puede decir, sin temor a
equivocarnos, que la década de los noventa marcará un hito en la historia del
tratamiento de la EM, pero confiemos en que futuros avances hagan ridícula esta
afirmación.
PATOGENIA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Por el Dr. D. Fernando Castellano Pinedo
Neurólogo Colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN
A día de hoy, todavía desconocemos cuál es el origen
exacto de la Esclerosis Múltiple (EM). Aunque poco a poco se va despejando el camino, no
estamos aún en condiciones de decir con exactitud qué es lo que provoca este mal, y ni
siquiera podemos afirmar con rotundidad que las hipótesis barajadas sean ciertas o estén
demostradas.
Probablemente, las investigaciones llevadas a cabo en los últimos años van bien
encaminadas, pero todavía no nos permiten contestar a tres preguntas clave: ¿ Cómo ? ,
¿ Cuándo ? y ¿ Porqué ?.
¿ CÓMO EMPIEZA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ?
Es decir, ¿cuáles son los mecanismos exactos por los que se
produce la enfermedad?.
Todas las investigaciones apuntan a que la EM es una enfermedad autoinmune. Esto quiere
decir que nuestras propias defensas se alteran y atacan a una parte de nuestro organismo;
en este caso, al Sistema Nervioso Central (SNC). Esto no es algo exclusivo de la EM,
existen otras muchas enfermedades en las que las defensas atacan a una parte del
organismo: por ejemplo, la Artritis Reumatoide, que ataca a las articulaciones, o el
Lupus, que ataca a múltiples órganos. Todas las enfermedades autoinmunes conocidas son
prácticamente incurables y responden en mayor o menor grado a tratamientos
inmunosupresores (tratamientos que disminuyen las defensas). La EM es, desgraciadamente
una de las que peor responde a estos tratamientos.
¿ Cuál es el desencadenante de esa respuesta alterada de nuestra inmunidad ? No podemos
afirmarlo con seguridad, pero la mayoría de los investigadores opina que lo más probable
es que se trate de una o varias infecciones virales. Determinadas partículas virales
podrían ser similares a partes de las moléculas que forman el sistema nervioso. Existe
un tipo de linfocitos (que son una de las células más importantes de nuestro sistema
inmune) que tienen capacidad de "archivar" en su memoria determinadas partes de
los virus a los que se han enfrentado, de forma que, si vuelven a toparse con él, pueden
desencadenar una respuesta inmediata.
Imaginemos que una de esas partículas virales que el linfocito tiene archivada en su
memoria es igual a un componente de la mielina del SNC. Si ese linfocito se encuentra, por
la razón que sea, con ese componente de la mielina, desencadenará una respuesta inmune
igual que si se encontrara con el propio virus.
A grandes rasgos, esta es la hipótesis más barajada sobre cómo empieza la enfermedad,
aunque quedan muchas cosas por explicar, entre otras: ¿por qué ese linfocito llega hasta
el sistema nervioso? Y sobre todo, ¿por qué esto no le ocurre a todo el mundo, si todos
estamos expuestos a múltiples virus a lo largo de nuestra vida?
Lo cierto es que este proceso en condiciones normales no debería ocurrir, ya que nuestro
sistema inmune tiene previstos mecanismos autosupresores que impiden estas respuestas
anómalas. Probablemente, son estos mecanismos los que fallan en la EM.
¿ CUÁNDO EMPIEZA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ?
Con esta pregunta no nos referimos a cuando empieza el paciente a notar los
síntomas, pues ese momento suele ser evidente, sin embargo, sabemos que el proceso
comienza antes de que se produzca el primer brote. A algunos pacientes a los que se les
realiza una resonancia magnética (RM) craneal por cualquier otro motivo, sin haber tenido
nunca antes ningún síntoma de EM, se les encuentra placas de desmielinización.
Cuando un paciente tiene el primer brote de EM, en la RM se observan por lo común otras
lesiones más antiguas que han cursado sin síntomas. Esto implica que existe una fase,
previa a la aparición de los síntomas, de inflamación y desmielinización del sistema
nervioso, y que el proceso comienza realmente en un momento anterior e indeterminado en el
tiempo.
Desde hace tiempo es conocida una curiosa observación epidemiológica respecto a la EM.
Esta enfermedad no ocurre con la misma frecuencia en todas las zonas geográficas, y por
los estudios sobre migraciones de población se sabe que las personas que emigran de un
lugar con una frecuencia alta de EM a otro con una frecuencia baja antes de la
adolescencia tienen menos probabilidades de adquirir una EM que la población de su sitio
de origen. Es decir, se podría deducir que el no haber sido expuesto durante la
adolescencia a un determinado factor ambiental, presente en una zona de riesgo, puede
hacer que ese individuo no padezca EM
¿ POR QUÉ UNA PERSONA ADQUIERE UNA E.M. Y NO OTRAS ?
Es un hecho indiscutible hoy en día que la carga genética
de un individuo tiene una gran influencia en su probabilidad de tener una EM.
Aunque hay que dejar bien claro que la EM no es una enfermedad hereditaria (es decir, no
es una enfermedad que se herede de padres a hijos siguiendo un patrón de herencia
reconocible), no es menos cierto que distintos tipos de estudios apuntan a que existe una
notable influencia de la genética en la EM.
Quizá la forma más sencilla de explicarlo es que no se hereda la enfermedad sino la
probabilidad de padecerla. Lo que no está tan claro (aunque se han producido notables
avances en este campo en los últimos años) es cuáles son los genes responsables.
Por un lado, sabemos que existen diferencias geográficas y raciales en cuanto a la
frecuencia con que aparece la enfermedad. Las primeras podrían ser explicadas por razones
genéticas o ambientales, pero las segundas, ya que aunque convivan distintas razas en una
misma región, la frecuencia con que presentan la enfermedad varía de unas a otras. La EM
es más frecuente en la raza blanca caucasiana que en la raza negra y es muy infrecuente
en orientales.
Diversos estudios sobre incidencia familiar (frecuencia con que aparece la enfermedad en
familiares de pacientes afectos de EM) han concluido que la probabilidad de padecer la
enfermedad en los parientes de una persona con EM es mayor que en la población general, y
que la probabilidad aumenta cuando mayor es el grado de parentesco. En los gemelos
genéticamente idénticos, si uno de ellos padece una EM, la probabilidad de que el otro
la contraiga es aproximadamente de un 30%; por el contrario, en los mellizos, o gemelos
genéticamente diferentes, la probabilidad es intermedia entre ésta y la de un hermano de
distinto embarazo. Estos datos hablan sin duda de la importancia de la carga genética en
la EM, pero también de que esta importancia es relativa y está sujeta a otros factores,
ya que hasta un 70% de los gemelos genéticamente idénticos de pacientes con EM no van a
padecer la enfermedad.
La tarea más difícil en este campo, sin duda, es encontrar cuál o cuáles son los genes
responsables de heredar la probabilidad de padecer una EM. Distintos grupos de estudio
están realizando investigaciones en este sentido. Todas ellas se caracterizan por ser un
trabajo arduo, costoso y requerir un elevado número de enfermos
para poder alcanzar un mínimo resultado. Las familias donde hay más de un miembro afecto
de EM son el mejor terreno para estas investigaciones. Los genes que más interés centran
son aquellos que codifican determinadas partes del sistema inmunológico, puesto que, como
hemos dicho, sabemos que existe una alteración de la inmunidad en la EM.
Hasta ahora, distintos grupos han encontrado una asociación clara en la población
caucasiana (raza blanca europea) con el gen del antígeno HLA-DR2, perteneciente al
complejo mayor de histocompatibilidad, una pieza fundamental del sistema inmunológico.
Que exista esta asociación no quiere decir que todos los individuos portadores de este
gen vayan a padecer una EM, sino que este gen aparece con mucha mayor frecuencia en
pacientes de EM que en la población general. Por tanto, hay muchas personas que tienen
este gen y no por ello van a contraer la enfermedad y, por contra, hay enfermos de EM que
no tienen este gen. Esto implica que probablemente son necesarios otros muchos factores
para padecer la enfermedad, tanto genéticos (otros genes implicados) como ambientales.
RESUMEN
La causa de la EM es desconocida. La hipótesis más aceptada
es que se trata de una enfermedad autoinmune que ataca al Sistema Nervioso Central en
personas genéticamente susceptibles. Sin embargo, desconocemos cual es el desencadenante
de este ataque inmune y cuales son los genes responsables de hacer a una persona más
proclive a padecer la enfermedad. Respecto a la primera cuestión, se postula que puedan
ser una o distintas infecciones virales, pero no hay ningún virus claramente relacionado
con la EM.
En cuanto a la segunda, se ha demostrado la asociación de algunos genes con la EM, pero
estos hallazgos están lejos de explicar por sí mismos el origen de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
P. De Castro , J.M. Martínez-Lage: Etiopatogenia. En O. Fernández (ed.):
Esclerosis Múltiple, una aproximación multidisciplinaria. Asociación Española de
Esclerosis Múltiple, Barcelona 1994.
J.R. Oksenberg, S.L. Hauser : New insights into the inmunogenetics of multiple sclerosis.
Current Opinion in Neurology. 1997
EL DIAGNÓSTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Por el Dr. D. Fernando Castellano Pinedo
Neurólogo Colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN
La única prueba que puede dar con total certeza el
diagnóstico de una Esclerosis Múltiple (EM) es la biopsia cerebral. Afortunadamente son
pocos los casos en los que hay que llegar a una prueba tan arriesgada, porque el conjunto
de datos de la historia clínica, la exploración y de otras pruebas complementarias
permiten llegar al diagnóstico con casi total seguridad en una amplia mayoría de los
pacientes. No obstante, no conviene olvidar esto porque son muchos los pacientes que se
desesperan cuando el especialista les dice frases como: "el diagnóstico aún no es
seguro ", " tenemos que esperar " o " tenemos que hacer otras pruebas
". Realmente, en muchas ocasiones es preferible no precipitarse, sobre todo en un
primer momento, antes de dar un diagnóstico erróneo de tan graves consecuencias.
PRIMER PASO: LA SOSPECHA CLÍNICA
Un neurólogo avanzado siempre sitúa la EM entre los
posibles diagnósticos a considerar cuando un paciente de entre 20 y 50 años de edad
relata síntomas de afectación de cualquier parte del sistema nervioso central, como los
que ya comentamos en el primer capítulo de estos informes.
En edades más tempranas o tardías también debemos valorar esta posibilidad, aunque
otras causas son más probables, especialmente la enfermedad cerebrovascular en pacientes
mayores de 50 años. El tipo de síntoma es muy importante, ya que algunos cuadros como la
neuritis óptica, determinadas alteraciones de los movimientos oculares y otros son muy
sugestivos de EM en el grupo de edad mencionado.También es fundamental conocer como han
evolucionado estos síntomas a lo largo del tiempo: si, por ejemplo, el paciente ha
sufrido alteraciones neurológicas diversas de aparición aguda (es decir, en horas o
días) y posterior lenta desaparición, pensaremos en la posibilidad de una EM en brotes;
pero si el paciente presenta debilidad y rigidez en miembros inferiores que avanza lenta y
progresivamente, debemos valorar la posibilidad de una EM progresiva.
Si existe una sospecha razonable de EM, el neurólogo siempre preguntará inquisitivamente
por síntomas que puedan haber ocurrido en el pasado y a los que tal vez no se dio
importancia en su momento (porque nadie supo explicarlos o porque cedieron
espontáneamente). Un episodio de visión borrosa en un ojo que duró días, o un
adormecimiento de un brazo o una pierna que ocurrió hace unos años pueden dar una buena
pista en una historia confusa. Además, es imprescindible realizar una exploración
neurológica los más completa posible ya que muchas veces se pueden descubrir signos de
daño neurológico que el paciente no había percibido y que de nuevo nos orientarán a
una enfermedad neurológica multifocal.
Finalmente, un interrogatorio sobre otros aparatos del organismo y una exploración
general nos ayudará a descartar otras enfermedades que puedan dar síntomas similares a
la EM, en especial algunas enfermedades del tejido conectivo como el lupus, el síndrome
seco o las vasculitis (o inflamación de las arterias).
SEGUNDO PASO: LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Sobre la base de una sospecha clínica razonable, el neurólogo solicitará las
pruebas que juzgue necesarias para descartar una EM u otras enfermedades. Estas pruebas
irán por tanto encaminadas a confirmar con mayor o menos grado de probabilidad una EM u,
en igual medida, a descartar otras enfermedades posibles, como las mencionadas
enfermedades del sistema conectivo o algunas infecciones. Hemos de recordar además que la
negatividad de estas exploraciones no excluye completamente la posibilidad de una EM.
La resonancia magnética (RN), como ya
mencionábamos en el capítulo dedicado a la historia de la enfermedad, ha venido a
revolucionar el diagnóstico de la EM desde que su uso se ha generalizado en nuestro
medio. Gracias a ella, podemos ver las lesiones que provoca la EM en el encéfalo y la
médula espinal de una forma antes inimaginable. Sin embargo, presenta el inconveniente de
que estas lesiones no son del todo específicas y pueden ser indistinguibles de las
provocadas por otras enfermedades vasculares o inflamatorias. Se han hecho múltiples
estudios intentando tipificar las lesiones de la EM en la RM,de forma que podamos
diferenciarlas mejor de otras causas en cuanto a su localización, forma y tamaño, y
aunque esto se ha conseguido en buena medida siempre es conveniente ser prudente en la
interpretación de estas lesiones en la EM.
la RM tiene la ventaja de que utiliza campos magnéticos para crear las imágenes mediante
una sofisticada tecnología. De esta forma, no produce radiación y no daña el organismo
por lo que hasta ahora sabemos. La utilización de imanes hace que esté contraindicada en
pacientes portadores de marcapasos (el fuerte campo magnético los inutiliza) y que deba
tenerse precaución con aquellos pacientes que tengan prótesis metálicas de cualquier
tipo. Cuando las lesiones de EM son recientes pueden captar contraste en la RM, lo que es
de gran ayuda en el diagnóstico.
La punción lumbar es una prueba
con mala fama entre los pacientes pero de gran utilidad en el diagnóstico de la EM. Su
finalidad es el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), en el que podemos encontrar
datos que traducen un proceso inflamatorio en el sistema nervioso central, al que
envuelve. Estos datos son fundamentalmente un ligero incremento del contenido de células
inflamatorias o linfocitos y un aumento de la producción de inmunoglobulinas, con un
patrón característico que denominamos "bandas oligoclonales". La punción se
realiza entre dos vértebras lumbares, con el paciente tumbado de lado o sentado. En manos
expertas y con un paciente colaborador la prueba no es apenas dolorosa y no representa
ningún peligro.
Como es fácil suponer otros procesos inflamatorios del sistema nervioso pueden dar
alteraciones en el LCR similares a las que hemos comentado, por lo que su presencia no
conduce tampoco inevitablemente al diagnóstico de una EM. La obtención de serologías a
determinadas infecciones en el suero y el LCR del paciente es imprescindible para excluir
esta posibilidad.
Los potenciales evocados
constituyen en tercer tipo de prueba complementaria que permite apoyar el diagnóstico de
la EM. Se basan en la medición de la velocidad con que viajan los impulsos nerviosos a
través de determinadas vías. Existen tres tipos: potenciales evocados visuales,
auditivos y somatosensoriales. La mielina tiene, entre otras funciones, la de incrementar
la velocidad de conducción nerviosa y, por tanto, cuando se daña se produce un
enlentecimiento de la misma. Mediante la colocación de electrodos en determinados puntos
de la superficie craneal podemos medir lo que ha tardado un impulso nervioso en llegar a
la corteza cerebral tras recibir el correspondiente estímulo. Si ese impulso pasa por un
área de desmielinización tardará más de lo normal. Esta prueba, relativamente sencilla
a pesar de lo engorroso de mis explicaciones, permite pues detectar lesiones en el SNC que
a veces no son evidentes desde el punto de vista clínico.
El neurólogo, en función de los síntomas del paciente, puede decidir que otras pruebas
son necesarias, bien para descartar otras enfermedades, bien para estudiar mejor un
determinado síntoma (un estudio urológico si hay alteración del control de esfínteres,
o una campimetría si hay defectos en el campo visual, por ejemplo). La posibilidad de una
biopsia cerebral se reservará únicamente para aquellos casos en que no pueda excluirse
por la imagen un tumor u otra dolencia potencialmente tratable y que suponga un riesgo
vital para el paciente.
TERCER PASO: ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
Con los datos obtenidos de todo lo anterior: historia
clínica, exploración neurológica y pruebas complementarias, el neurólogo debe decidir
tres cosas: 1) si hay alguna otra enfermedad que pueda explicar los síntomas, 2) si hay
datos suficientes para que podamos diagnosticar una EM, y 3) en que grado de probabilidad
podemos establecer el diagnóstico de EM. Para ayudarnos en este último punto se han
elaborado unos criterios diagnósticos, de los que los más usados son los de Poser, que
clasifican la EM en segura u probable. Básicamente podemos decir que la EM es segura
cuando ha habido dos brotes y existen al menos dos lesiones demostrables en la
exploración o en las pruebas complementarias (siempre que al menos una de ellas sea
evidente en la exploración). La presencia de alteraciones inmunológicas en el LCR
permite dar una mayor seguridad al diagnóstico, incluso en pacientes que sólo han
experimentado un brote. Estos criterios no son útiles para pacientes con formas
progresivas sin brotes, cuyo diagnóstico se basa en los hallazgos de las exploraciones
complementarias y la exclusión de otras causas.
En resumen, el diagnóstico de la EM puede ser sencillo en los casos típicos, pero a
veces resulta complicado, requiere excluir otras enfermedades y contar con que ninguna
prueba nos va a dar el diagnóstico con una certeza absoluta. Una adecuada valoración de
los datos clínicos y los aportados por las pruebas complementarias es fundamental para
realizar un diagnóstico correcto y siempre es conveniente evitar las precipitaciones,
especialmente cuando aún no se cuenta con todos los datos.
FORMAS DE PRESENTACIÓN Y DE EVOLUCIÓN
Por el Dr. D. Fernando Castellano Pinedo
Neurólogo Colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN
Cuando un neurólogo familiarizado con la esclerosis
múltiple (EM) comunica a un paciente que este es su diagnóstico, siempre procura hacer
hincapié en el hecho de que la evolución de la enfermedad no es uniforme en todos los
casos y que existe una gran variedad entre unos pacientes y otros. Muchos creerán que el
médico dice esto sólo para animarlos, pero lo cierto es que es un dato que se
corresponde fielmente con la realidad: no todos los enfermos debutan de la misma manera,
la rapidez con que progresa la enfermedad es tremendamente variable, puede haber largos
periodos en los que parece que el curso de la enfermedad se ha detenido y otros de gran
actividad de la enfermedad.
Pero, además, todo esto es completamente impredecible, sobre todo en el momento en que
comienza el proceso, que es cuando generalmente se diagnostica.
En este capítulo, vamos a intentar descifrar algunos conceptos sobre la forma en que se
manifiesta la esclerosis múltiple y su evolución clínica. Hablaremos de lo que son los
brotes, la progresión y otros términos que muchas veces los neurólogos empleamos ante
los pacientes como si fueran conceptos que estos debieran entender sin más explicación.
LOS BROTES
Los brotes, o exacerbaciones agudas de la enfermedad, se
definen como "la aparición de síntomas neurológicos nuevos, o un empeoramiento
llamativo de síntomas ya existentes, con una duración superior a 24 horas (pueden ser
días o semanas) y seguido por una fase de estabilización o mejoría, que dura como
mínimo un mes".
Aclaremos algunas cosas:
1) Los brotes suelen consistir en síntomas de nueva aparición, estos síntomas pueden
corresponder a una única lesión del sistema nervioso (visión doble, entumecimiento en
un lado del cuerpo, ect.) o a múltiples lesiones de aparición simultánea (visión
borrosa en un ojo y parálisis de un brazo, por ejemplo), pero siempre estaremos hablando
de "un" brote.
2) La duración de los síntomas debe ser superior a 24 horas porque en la EM, como
veremos, existen también unos síntomas denominados "paroxísticos", que pueden
durar minutos u horas y que no constituyen brotes.
3) Cuando en un brote aparecen diversos síntomas, no todos tienen porqué aparecer
simultáneamente, sino que pueden transcurrir horas e incluso días entre la aparición de
un síntoma y el o los siguientes. Por ello, se ha adoptado el convenio de que, para
hablar de dos brotes, tiene que haber un periodo de estabilización o mejoría de al menos
un mes entre ellos. Esto quiere decir que todos los síntomas neurológicos nuevos que
aparecen en el mes siguiente al inicio de un brote son considerados por los neurólogos
como parte del mismo brote.
4) Cuando el brote consiste en el empeoramiento de síntomas ya existentes, hemos de
insistir en que este empeoramiento sea realmente significativo, ya que muchos pacientes
con secuelas previas pueden tener fluctuaciones en la gravedad de sus síntomas previos,
normalmente desencadenadas por situaciones como cansancio excesivo y, en especial, por la
fiebre. Es un hecho conocido
que el aumento de la temperatura corporal empeora los síntomas de la EM, sin que esto
suponga la existencia de un brote. Simplemente se debe al hecho de que las fibras
nerviosas lesionadas conducen peor los estímulos con el calor. Esta es también la
explicación de que muchos enfermos de EM se encuentren peor en verano.
La mayoría de los enfermos debutan con un brote, otros no los experimentan nunca. La
existencia de brotes o no sirve para clasificar las dos grandes formas de evolucionar la
enfermedad: recurrente-remitente y progresiva.
PROGRESIÓN
Hablamos de progresión cuando un paciente sufre un deterioro paulatino de sus
funciones neurológicas. Esto conlleva un aumento de la incapacidad o del grado de
invalidez a lo largo del tiempo sin que ocurra ningún evento que podamos identificar como
una exacerbación aguda o brote, en la forma en que lo hemos definido antes. A menudo,
esta progresión no es constante sino que está interrumpida por periodos de
estabilización, pero no de mejoría. En algunos pacientes esta es la única forma en que
se presenta y evoluciona la enfermedad, son las denominadas formas
progresivas primarias, que constituyen menos del 20% del
total de enfermos, afectando sobre todo a pacientes cuyo proceso debuta por encima de los
40 años de edad.
Es más frecuente el hecho de que esta fase de progresión sin brotes ocurra en algunos
pacientes que tenían previamente una forma recurrente-remitente (es decir, con brotes),
en lo que llamamos formas progresivas secundarias. El periodo que transcurre desde el inicio de la enfermedad hasta que
empieza esta fase de progresión es
muy variable.
FORMAS CLÍNICO-EVOLUTIVAS DE LA EM
Según cual sea la forma de debut y el perfil evolutivo de los pacientes
se han descrito varias formas de la enfermedad, de las cuales ya hemos anticipado algo en
el apartado anterior.
Citamos aquí las más importantes:
A) EM asintomática: en algunas
autopsias de pacientes que nunca habían presentado ningún síntoma de EM se han
encontrado lesiones
desmielinizantes en el SNC, como un hallazgo casual.
B) EM benigna: pacientes que han
presentado brotes de EM, con buena recuperación tras los mismos, y que, tras 10 ó 15
años de evolución, presentan un grado de incapacidad mínimo.
C) EM recurrente-remitente: es
la que cursa con brotes, con estabilización o mejoría entre ellos y sin progresión.
Tras cada brote, la recuperación puede ser total o quedar síntomas residuales o
secuelas.
D) EM progresiva secundaria:
tras un periodo de brotes, que suele durar años, comienza una fase de progresión de la
incapacidad independiente de los brotes.
E) EM progresiva primaria: desde
el inicio de la enfermedad la incapacidad progresa de forma paulatina, sin brotes.
F) EM aguda: una forma
extraordinariamente rara de la enfermedad en la que el deterioro ocurre de forma muy
rápida, en semanas o meses, y que normalmente termina con la muerte del enfermo.
Como vemos, el espectro de posibilidades es amplísimo; más si añadimos el hecho de que
dentro de cada forma clínica puede haber una gran variabilidad en la rapidez con que
evolucionan los síntomas.
LA FATIGA
Algunos pacientes, además de los síntomas neurológicos que
presentan como consecuencia de secuelas de brote anteriores o de la progresión,
experimentan una sensación de cansancio, desproporcionada al esfuerzo realizado, que los
neurólogos denominan "fatiga". Este cansancio anormal tampoco se justifica por
las secuelas neurológicas. En muchos pacientes este es el síntoma más incapacitante de
la enfermedad, ya que les impide llevar un horario laboral normal o atender las tareas de
la casa, a pesar de que situación neurológica teóricamente los permitiría.
SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS
En medicina, llamamos paroxísticos a los síntomas que
aparecen y desaparecen de forma súbita y que duran poco tiempo. Algunos síntomas
neurológicos que reúnen estas características son muy típicos de la EM, aunque
médicos poco habituados a esta enfermedad tienen a veces la tentación de atribuirlos a
"nervios" o "estrés". Así, por ejemplo, el fenómeno de Lhermitte consiste en una
sensación de descarga eléctrica que habitualmente se inicia en el cuello y se irradia
hacia tronco y extremidades; ocurre en enfermos con lesiones en la médula cervical y se
desencadena por movimientos de flexión del cuello. Pacientes con lesiones del nervio
óptico pueden experimentar una pérdida transitoria de visión en el ojo afectado
inducida por el ejercicio, en lo que se conoce como fenómeno
de Uhthoff. Otros pacientes pueden tener episodios recortados
de visión doble, dificultad para articular la palabra (disartria), picazón (prurito) en
una zona del cuerpo u otros síntomas. Es frecuente que los síntomas paroxísticos se
repitan con frecuencia durante el día y, en general, ocurren durante una temporada para
desaparecer posteriormente. A pesar de su diferente naturaleza, muchos de ellos mejoran
con el mismo fármaco: un antepiléctico denominado carbamacepina. Es importante saber
distinguir estos síntomas de un verdadero brote, ya que probablemente estos sólo
representan la existencia de un bloqueo funcional de la conducción nerviosa en áreas ya
dañadas, pero no la aparición de una nueva lesión inflamatoria (que es lo que ocurre en
el brote).
RESUMEN
Los síntomas neurológicos pueden aparecer en los pacientes de EM en tres formas
diferentes: como un brote agudo, como resultado de una progresión lenta y como síntomas
paroxísticos. No siempre es fácil para el paciente ni para el neurólogo reconocer la
existencia de un brote, siendo las fluctuaciones en pacientes con secuelas previas la
causa más importante de confusión, por lo que siempre debe excluirse fiebre, infecciones
u otras circunstancias que puedan explicar los síntomas en estos enfermos. Una
exploración neurológica
cuidadosa por parte del neurólogo puede despejar muchas dudas, especialmente si es
posible compararla con las previas a través de la historia clínica. En muchos enfermos,
la fatiga es un síntoma adicional y puede llegar a limitar más su normal funcionamiento
que las propias secuelas neurológicas.
TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( I )
La atención médica al paciente con EM;
Tratamiento de los brotes.
Por el Dr. D. Fernando Castellano Pinedo
Neurólogo Colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN
En capítulos anteriores, hemos tratado de explicar los
aspectos fundamentales que debemos saber sobre la Esclerosis Múltiple (EM) en cuanto a su
origen, su historia, los métodos diagnósticos que se utilizan, cómo se manifiesta y
cómo evoluciona. A partir de ahora, dedicaremos unos capítulos a conocer como debe
tratarse un paciente con EM. Es este un asunto en el que gastaremos bastante tinta ya que,
en contra de la corriente nihilista respecto a esta enfermedad que prevalecía no hace
muchos años
" no hay nada que hacer ", hoy sabemos que existen múltiples situaciones,
síntomas y momentos de la enfermedad en los que un adecuado manejo puede suponer un
beneficio para el enfermo. Este beneficio puede ir desde un cambio favorable en el curso
evolutivo de la enfermedad (interferón) hasta el simple alivio de un síntoma, pero ambos
irán indudablemente ligados a una mejora en la calidad de vida del enfermo. Hoy por hoy,
es un hecho aceptado que una asistencia especializada y fácilmente accesible para el
paciente contribuye en gran medida al bienestar del mismo y le asegura una atención
rápida y eficaz cuando se requiere.
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON EM
TRATAMIENTO DEL BROTE AGUDO
Aunque muchos brotes se recuperan casi totalmente de forma
espontánea, la práctica más extendida hoy en día es tratar los brotes con síntomas
moderados o graves con corticoides. No está claramente demostrado que los corticoides
sirvan para disminuir las secuelas que finalmente quedarán en el paciente como
consecuencia del brote, pero sí es evidente, a través de diversos estudios y de la
experiencia clínica acumulada, que acortan la duración total del brote.
La mayor parte de los especialistas optan por no tratar los brotes leves, considerando
como tales los que se presentan como síntomas sensitivos referidos por el paciente pero
sin cambios importantes en la exploración neurológica (por ejemplo, hormigueos o
parestesias en un brazo sin pérdida de sensibilidad en esa extremidad). Algunos clínicos
optan por administrar en estas situaciones corticoides por vía oral a dosis bajas (60 mg
de prednisona, por ejemplo), bajando paulatinamente la dosis tras unos días, pero esta
prácticas es de dudoso beneficio para los pacientes.
Cuando el paciente en brote tiene síntomas motores (pérdida de fuerza), una
alteración importante de la sensibilidad apreciable en la exploración neurológica,
alteraciones del equilibrio, datos de afectación del tronco del encéfalo (visión doble,
vértigo, alteraciones del habla o la deglución) o cualquier otro síntoma grave
neurológico, lo habitual es ingresarlo y tratarlo con corticoides a dosis altas. Los
episodios de neuritis óptica deben ser tratados también de igual forma.
Los corticoides son un grupo de fármacos estrechamente emparentados con unas hormonas que
existen de forma natural en nuestro organismo, como el cortisol, que se produce en las
glándulas suprarrenales y cuya secreción aumenta, también de forma natural, ante
cualquier situación de estrés. La razón fundamental para su uso en los brotes de EM es
su efecto antiinflamatorio, aunque también parecen tener otras funciones, como la
estabilización de la barrera hematoencefálica (es decir, la barrera formada por la pared
de los vasos cerebrales), lo que reduce el paso de las células inflamatorias desde el
torrente sanguíneo hacia el tejido cerebral al hacerse menos permeable.
Existen diversas formas de administrar los corticoides a dosis altas. Los primeros ensayos
se realizaron con una hormona, la corticotropina (Nuvacthen TM), cuyo efecto es el de
incrementar la secreción de nuestros propios esteroides (cortisol y otros) por las
glándulas suprarrenales. Esta hormona se administra por vía intramuscular durante un
periodo de unas dos semanas, con una reducción progresiva de la dosis. Hoy en día,
aunque no está claro que sea de un mayor beneficio en términos de eficacia, la mayoría
de los neurólogos utilizamos las denominadas megadosis del metilprednisolona
(Solumoderín TM ó Urbasón TM), un glucocorticoide de acciones similares a las de
nuestro cortisol.
El fármaco se administra habitualmente a dosis de 1 gramo intravenoso al día, disuelto
en suero, durante 3 a 5 días. En ocasiones , dependiendo de la situación clínica, el
tratamiento puede prolongarse algunos días más. Algunos especialistas administran
posteriormente el fármaco por vía oral, reduciendo progresivamente la dosis, durante
unos 10 a 14 días; otros prefieren suspenderlo cuando finaliza el tratamiento
intravenoso.
A pesar de la dosis tan espectacularmente alta que se utiliza (pensemos que, por ejemplo,
el tratamiento de una reacción alérgica severa tan sólo requiere una dosis de
metilprednisolona diez veces menor) el tratamiento es sorprendentemente bien tolerado,
siendo los efectos adversos pocos y , en general, leves: enrojecimiento facial, hinchazón
de tobillos, sabor metálico en la boca, malestar en el estómago, acné, elevación
transitoria de la tensión arterial. Se han descrito algunos casos de alteraciones
psiquiátricas, siendo los más frecuente un estado de euforia inapropiado para la
situación del paciente (se denomina estado maníaco o hipomaníaco). También han
aparecido en ocasiones crisis epilépticas. Por ello, no es aconsejable su uso en
pacientes con antecedentes de epilepsia o con síntomas psiquiátricos no controlados.
También debe evitarse cuando existe fiebre (puede indicar la presencia de una bacteria en
el organismo y los corticoides disminuirán nuestra capacidad de defensa frente a la
infección) o una úlcera péptica activa (puede aumentar el riesgo de una hemorragia
digestiva).
Durante la fase aguda del brote no suelen ser necesarios otros tratamientos, aunque pueden
administrarse protectores gástricos y, a veces, sedantes de forma transitoria si existe
una situación de gran angustia o estrés. Es recomendable guardar reposo hasta que no
haya comenzado la mejoría espontánea de los síntomas, lo que suele ocurrir en los
primeros días después de iniciar el tratamiento. Forzar un miembro paralizado a
ejercitarse durante la fase aguda del brote no sólo no es útil sino que podría ser
incluso perjudicial. El momento para la rehabilitación no empieza hasta que se haya
iniciado la fase de mejoría.
A veces ocurre que, una ves completado el tratamiento con corticoides, se produce un
empeoramiento de los síntomas o la aparición de síntomas nuevos, es decir, una
persistencia del brote. En estos casos puede volver a administrarse un nuevo ciclo de
corticoides. Si los síntomas son graves y no mejoras tras administrar más de un ciclo,
algunos autores recomiendan utilizar otros tratamientos alternativos como las
plasmaféresis.
BIBLIOGRAFÍA
O. Fernández. El enfoque multidisciplinario en la
asistencia. En: O. Fernández (ed.): Esclerosis Múltiple, una aproximación
multidisciplinaria. AEDEM, 1994, págs.: 611-615.
A. Compston. Treatment and management of multiple sclerosis. En: A. Compston, G. Ebers, H.
Lassmann, I. McDonald, B. Matthews, H. Wekerle (eds.): McAlpine´s Multiple Sclerosis.
Chuchill Livingdtone, 1998, págs.: 437-498.
TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( II )
INTERFERONES
Por el Dr. D. Fernando Castellano Pinedo
Neurólogo Colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN
En este capítulo comenzaremos a hablar sobre lo que
podríamos llamar "tratamiento de fondo" de la enfermedad; es decir, sobre el
uso de fármacos y otros métodos terapéuticos con la intención de modificar el curso
natural de la EM, reconduciéndolo hacia un perfil más favorable.
Los interferones serán sin duda los principales protagonistas, pero no podemos olvidarnos
de otros tratamientos que también pueden ser útiles, algunos de los cuales ya vienen
siendo utilizados desde hace años, mientras que otros lo serán en un futuro no muy
lejano.
LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Si algo diferencia la época actual en el campo de la investigación sobre
nuevos tratamientos para la EM respecto a épocas anteriores, esto es el consenso que
existe entre los expertos sobre como debe ser un ensayo clínico para que sus resultados
sean válidos. Anteriormente, los ensayos terapéuticos tenían diseños muy diferentes
entre sí, algunos más acertados que otros, pero en general la comparación entre sus
resultados era bastante difícil. Se podría decir que cada grupo investigados hacía
"la guerra por su cuenta", pero sin un plan estratégico común.
Tal vez deberíamos empezar por explicar qué es un ensayo clínico; se trata de un
procedimiento para intentar evaluar la eficacia y seguridad de un fármaco en una
determinada enfermedad mediante su administración a pacientes.
Generalmente, va precedido de ensayos en experimentación animal, que determinan el
posible potencial terapéutico del fármaco, y de ensayos humanos con grupos reducidos de
pacientes, los denominados "ensayos piloto", que sirven sobre todo para valorar
la tolerancia y seguridad del fármaco.
Los ensayos clínicos más útiles son los denominados "aleatorios, doble ciego
frente a placebo", esto quiere decir que el fármaco y un producto inocuo e
indistinguible de aquel (placebo) son administrados de forma aleatoria (uno y otro) a un
grupo de enfermos sin que ni el paciente ni el médico que lo trata (doble ciego) sepan
cual de ellos recibe. Esto se hace para contrarrestar el denominado "efecto
placebo", por el que muchos enfermos mejoran sólo por tener la sensación de
"estar en tratamiento". Es importante determinar a priori con precisión cual es
el objetivo principal del estudio, es decir que es lo que tiene que ocurrir a los enfermos
para que podamos decir que el tratamiento ha sido un éxito o ha fracasado. Finalmente,
los resultados obtenidos en los pacientes que han recibido el fármaco se comparan por
métodos estadísticos con los obtenidos en los que han recibido placebo y se concluye si
el fármaco ha tenido o no un efecto "estadísticamente significativo"
Quizá el punto más difícil de determinar en los ensayos clínicos en la EM es la forma
de medir la eficacia de un fármaco; cómo se puede saber si los enfermos que han recibido
tratamientos han evolucionado mejor que los que sólo han recibido placebo. Esto, que es
relativamente sencillo en otras enfermedades, resulta bastante complejo en esta enfermedad
por varias razones:
1) el curso de la enfermedad es hasta cierto punto impredecible, sobre todo en las fases
iniciales cuando cursa en brotes (forma más frecuente);
2) se trata de una enfermedad de curso crónico en la que puede no haber cambios
apreciables en la situación neurológica en varios años, y, por último,
3) hasta la aparición de la resonancia magnética (RM) y el posterior conocimiento de la
utilidad del uso del contraste, no había ningún indicador fiable de la actividad de la
enfermedad.
Hoy en día, casi todos los expertos están de acuerdo en que un ensayo terapéutico ideal
para los tratamientos de fondo en la EM debe reunir las siguientes características:
1) debe ser un ensayo aleatorio y doble ciego, preferiblemente frente a placebo (aunque
desde que se conoce el beneficio terapéutico que proporciona el interferón beta el hecho
de dejar sin tratamiento a un grupo de pacientes plantea importantes dudas desde un punto
de vista ético);
2) el ensayo debe realizarse además sobro un gran número de enfermos (habitualmente,
trescientos o más) para que sea más fácil alcanzar la tan ansiada "significación
estadística" en un plazo de tiempo razonable, que en el mejor de los casos será de
dos a tres años, y
3) el efecto terapéutico puede medirse de tres formas; por la frecuencia de brotes (el
fármaco es más eficaz si los enfermos tratados tienen menos brotes que los que reciben
placebo), por la progresión de la incapacidad, medida con una escala de uso universal
conocida como EDSS (del inglés "expanded disability status scale", que quiere
decir "escala ampliada del estado de incapacidad"), y por la medición de la
actividad biológica de la enfermedad en la RM.
Estos tres parámetros pueden ser medidos en un mismo ensayo. La reducción de la
frecuencia de brotes, que fue el principal argumento para la aprobación del interferón
beta, ha perdido importancia en los últimos años como indicador de la eficacia
terapéutica frente al enlentecimiento de la progresión medida por la escala EDSS.
Esta es más o menos la forma en que se han realizado los ensayos clínicos con los
distintos interferones beta y con el copolímero, y la forma en que se están realizando
ensayos con esos y otros fármacos en los últimos años, fundamentalmente en las formas
remitente-recidivante (RR) y progresiva secundaria (PS). En la forma progresiva primaria,
aunque también hay ensayos de similares características en marcha (bastantes menos),
existen varios inconvenientes, a saber: al ser menos frecuente, es más difícil reclutar
un número importante de pacientes; la evolución suele ser lenta, por lo que es difícil
valorar cambios incluso en un periodo de dos o tres años; finalmente, la RM es mucho
menos expresiva que en las formas RR y PS.
INTERFERÓN BETA
El sistema inmunológico humano es extremadamente complejo y, aunque cada vez conocemos
más de él, todavía estamos lejos de comprender todos sus mecanismos. El interferón
beta (IFN beta) no es más que una pieza más de este sistema, una molécula de naturaleza
proteica que puede ser secretada por varios tipos de células de nuestro organismo y que
tiene la capacidad de modificar las funciones de los linfocitos y otras células,
desactivando algunos mecanismos que podríamos llamar "agresivos" del sistema
inmune y que se piensa son los responsables del daño sobre el tejido nervioso en la EM.
Sin embargo, los efectos del IFN beta distan de ser algo tan sencillo como eso y sabemos
que es capaz de activar otros mecanismos inmunológicos; de hecho, en medicina tiene otras
aplicaciones, ya que se le conocen también propiedades anti-virales, anti-microbiales y
anti-tumorales. Precisamente, fue su potencial anti-vírico (al suponer que el origen de
esta enfermedad puede ser viral) lo que animó a realizar ensayos con este producto a
principios de los años ochenta. Hoy, sabemos que si el IFN beta tiene algún efecto en la
EM es, probablemente, gracias a su capacidad de modificar la respuesta inmune, por lo que
se ha denominado a este grupo de fármacos "inmunomoduladores"
Hasta la fecha, se han aprobado en la Comunidad Europea tres marcas comerciales de IFN
beta: Betaferón (IFN beta 1b), Avonex y Rebif (ambos son IFN beta 1a), el primero está
indicado tanto el la forma RR como el na PS, mientras que los otros dos solo en la forma
RR, por el momento. Las principales características farmacológicas de estos fármacos de
resumen en la tabla 1. La experiencia acumulada con algunos de estos IFNs empieza a ser
amplia, especialmente en las formas RR, y ya hay un número considerable de pacientes que
llevan más de 5 años en tratamiento. La impresión general es que se trata de un
tratamiento bastante seguro, con escasas complicaciones importantes, y que la eficacia se
mantiene a lo largo del tiempo. El efecto principal del fármaco (sin grandes diferencias
entre las distintas presentaciones) es la reducción de la frecuencia brotes respecto a
los pacientes con placebo en un 30% por término medio aproximadamente (esto quiere
decir, a modo de ejemplo, que un paciente que iba a tener 3 brotes en un año sin
tratamiento, puede tener dos con tratamiento). Además, disminuye también la gravedad de
los brotes. Por otro lado, los estudios en la forma RR con ambos tipos de IFN beta 1a
concluyeron que el fármaco era capaz de retrasar la progresión de la incapacidad (los
enfermos tratados tardaban más en aumentar en 1 punto la puntuación en la escala
EDSS),lo que también ha demostrado el IFN beta 1b en su ensayo clínico en pacientes con
EM en forma PS. El ensayo realizado con Rebif demuestra que el efecto terapéutico es
mayor cuanto mayor sea la dosis utilizada de IFN, aunque también los efectos secundarios
son más frecuentes. Conviene recordar, no obstante, que las dosis en microgramos no son
equiparables entre los distintos interferones, especialmente entre el IFN beta 1a y el IFN
beta 1b.
Un problema aún no resuelto es determinar cual es la importancia real sobre el efecto del
tratamiento que tienen los anticuerpos neutralizantes. Estos anticuerpos aparecen en
respuesta de la introducción de un elemento extraño al organismo, ya que estos INFs se
obtienen por métodos de ingeniería genética y, aunque son muy similares al IFN que
nuestras células producen de forma natural, no son exactamente iguales. Los anticuerpos
neutralizantes aparecen con más frecuencia en los pacientes tratados con IFN beta 1b
(30-40%) que con IFN beta 1a (15-25%).
En un principio, se pensó que podrían tener un efecto negativo sobre el tratamiento,
pero la confusión sobre el tema es grande en la actualidad y cabe la posibilidad de que
su influencia sea mucho menos de lo que se pensaba. Tal vez con el tiempo lleguemos a
enterarnos de que es los que ocurre realmente con los anticuerpos. Mientras tanto, no es
aconsejable retirar el tratamiento sólo por el hecho de que se demuestre la existencia de
anticuerpos en un paciente, siempre que esté evolucionando bien.
La duración del tratamiento es, en principio, indefinida. Los criterios para suspender el
tratamientos son: el embarazo, el deseo de la paciente de quedar embarazada, el mal
cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, la aparición de efectos secundarios
intolerables y la ineficacia (cuando no se consigue reducir la frecuencia de los brotes,
su gravedad ni la progresión de la enfermedad). En estos dos últimos casos (efectos
secundarios e ineficacia) se recomienda cambiar a otro tipo de IFN beta.
En España, el tratamiento con IFN beta es costeado por la Sanidad Pública pero se han
establecido unos criterios clínicos para la inclusión de pacientes en tratamiento, bajo
supervisión de unos comités de expertos (uno para el INSALUD y otro por cada comunidad
autónoma con competencias de Sanidad transferidas) encargados de aprobar el tratamiento y
controlar el seguimiento del mismo. En la tabla 2 se resumen los criterios utilizados en
el INSALUD.
BIBLIOGRAFÍA
A. Compston. Treatment and management of multiple sclerosis. En: A. Compston. G. Ebers, H. Lassmann, I. McDonald, B. Matthews, H. Wekerle (eds.): McAlpine's Multiple Sclerosis. Churchill Livingstone, 1998, págs: 437-498.D. Fernández Uría. Tramiento de la esclerosis múltiple. Naurología 1999: 14 (supl.6): 1-12.
TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE ( III )
OTROS FÁRMACOS CON EFECTO SOBRE
LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Por el Dr. D. Fernando Castellanos Pinedo
Neurólogo Colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN
En el capítulo anterior hablamos sobre los interferones
beta, que indudablemente son los protagonistas principales en el panorama actual del
tratamiento de la EM. Hoy vamos a dedicarnos a otros fármacos y terapias que, sin tanto
renombre, también han demostrado tener un efecto beneficioso en esta enfermedad y pueden
sernos útiles en algunos casos.
GLATIRAMER- ACETATO (COPOLÍMERO-1)
Casi de forma paralela a la eclosión de los interferones, surgieron las primeras
publicaciones sobre este fármaco. Éste consiste en un péptido (una proteína) con una
estructura similar a la de la mielina, con el que se pretende que nuestro sistema
inmune - por decirlo de una forma, sin duda incorrecta, pero entendible - "se
acostumbre" a su presencia y ataque menos a la mielina.
El fármaco se administra por vía subcutánea cada 24 horas (este es uno de sus
principales inconvenientes) y ha demostrado una eficacia en cuanto a la reducción de la
tasa de brotes similar a la del interferón, también en ensayos clínicos realizados
sobre un número importante de enfermos. Sus efectos secundarios más frecuentes son las
reacciones cutáneas y, en aproximadamente un 15 % de los enfermos, la aparición de un
cuadro consistente en dolor torácico, palpitaciones y sensación de ahogo que dura unos
minutos. Sin embargo, hay que decir que se trata de un fármaco, en general, bien
tolerado.
El glatiramer-acetato no está disponible en España, al no haber sido aprobado su uso por
la Comisión Europea. Sí se utiliza en Estados Unidos y en otros países. Actualmente, se
está estudiando su administración por vía oral.
AZATIOPRINA
Este ha sido el fármaco inmunosupresor más utilizado en la EM durante décadas; sin
embargo, hasta muy recientemente no se ha aprobado su uso en la enfermedad. Se trata de un
fármaco que produce una inmunosupresión no específica; es decir, disminuye la actividad
de las células de nuestro sistema inmune independientemente de que esta sea buena (por
ejemplo, defensa frente a las infecciones) o mala (por ejemplo, ataque sobre la mielina en
la EM). No obstante, es un fármaco bastante bien tolerado y con pocos efectos
secundarios, comparado con otros fármacos inmunosupresores.Su
administración, por vía oral, es más cómoda que la del interferón o el
copolímero-1.
Su carnet de presentación, sin embargo, es bastante pobre si se compara con los fármacos
anteriores: la mayoría de los estudios realizados provienen de una época anterior,
muchos incluyeron pocos enfermos, con formas evolutivas diferentes y además no contaban
con el apoyo de la resonancia magnética. Como consecuencia de todo ello, los resultados
de los distintos estudios fueron poco alentadores y, en general, no alcanzaban la
significación estadística, que indica la eficacia de un tratamiento (ver capítulo
anterior). Sin embargo, como hemos comentado, el fármaco era ampliamente utilizado por
los clínicos. Para intentar salir de dudas, en 1991, Yudkin y colaboradores realizaron lo
que se denomina un "metaanálisis", esto es, un estudio estadístico que analiza
conjuntamente los resultados de los diferentes ensayos clínicos publicados, y este puso
de manifiesto una eficacia similar a la del interferón en la reducción del número de
brotes, aunque sin un efecto clara sobre la progresión de la enfermedad.
Hoy sabemos que este fármaco tiene dos peculiaridades: una es su lentitud; la eficacia
del fármaco no es evidente hasta que ha transcurrido por lo menos una año; la otra es la
necesidad de usar una dosis suficiente, que hay que ajustar individualmente en cada
paciente. La mayor parte de los teóricos fracasos del fármaco se deben probablemente a
no haber esperado lo suficiente o no haber utilizado una dosis adecuada (o a ambas cosas)
Otra cuestión importante sobre la azatioprina es la posible aparición de tumores cuando
se usa de forma prolongada. Los estudios parecen indicar que la frecuencia de tumores
aumenta ligeramente sobre la de la población general, especialmente en los pacientes
tratados durante más de 10 años. No obstante, el riesgo sigue siendo bajo y hoy la
azatioprina es una alternativa válida para aquellos pacientes en los el interferón beta
fracasa o produce efectos secundarios intolerables.
MITOXANTRONA
Este fármaco también tiene un efecto inmunosupresor no
específico. Al margen de la EM, en la que no existe todavía demasiada experiencia, se
utiliza para el tratamiento de tumores.
A los largo de la segunda mitad de la década de los noventa, han
ido apareciendo diversos estudios, tanto en formas remitentes-recurrentes como en
progresivas secundarias, en los que los resultados de esta fármaco, especialmente en
casos con evolución rápida, han sido prometedores. Se administra por vía intravenosa,
con una periodicidad que varía, según los ensayos, entre 1-3 meses. Su efecto adverso
más importante es la toxicidad cardiológica, que depende sobre todo de la cantidad del
fármaco que haya recibido el paciente. En general, se trata de una terapia más agresiva
y, probablemente, será a corto plazo un fármaco a utilizar en aquellos enfermos con una
tasa alta de brotes y/o una rápida progresión en los que fracase el interferón y no
puedan esperar a que alcance su efecto la azatioprina, que como ya se ha comentado, es un
fármaco lento.
METOTREXATO
Un ensayo clínico publicado en 1996 demostró un efecto
discreto de este fármaco inmunosupresor en enfermos con formas progresivas primarias y
secundarias. Su principal ventaja es la baja toxicidad a las dosis utilizadas y su cómoda
administración (tres pastillas por vía oral un día a la semana); sin embargo, su
eficacia clínica parece muy limitada.
OTROS FÁRMACOS Y TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS
Otros pocos fármacos han demostrado en algunos estudios
tener algún efecto sobre el curso de la enfermedad, aunque el beneficio que se puede
obtener de su uso plantea algunas dudas por uno u otros motivos: la ciclofosfamida, la
cladribina o el linomide entrarían en este grupo. Lo mismo puede decirse de otras
modalidades terapéuticas, como la irradiación linfoide total, en la que la agresividad y
los riesgos del tratamiento probablemente superan los posibles beneficios.
INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS
En los últimos años se ha publicado varios ensayos
clínicos con inmunoglobulinas i.v. Este tratamiento consiste en la
infusión intravenosa de un preparado de inmunoglobulina humana obtenido del plasma de
donantes. Se utiliza con éxito en el tratamiento de distintas enfermedades de origen autoinmune (Síndrome de
Guillain-Barré, Miastenia gravis, enfermedades musculares inflamatorias, ect.); su
mecanismo de acción es complejo y no del todo conocido (como ocurre con la mayoría de
los tratamientos que hemos mencionado). Aunque los resultados de los ensayos, hasta ahora
limitados a la forma remitente-recurrente, han sido esperanzadores, todavía no está
clara la dosis a la que deben ser utilizadas y la periodicidad con la deben administrarse.
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Mención aparte merece esta modalidad de tratamiento, sin
duda la terapia más agresiva que podemos utilizar en la EM. Se trata de un intento de
regenerar todo nuestro sistema inmune y que el nuevo no contenga las alteraciones que
hacen que ataque al sistema nervioso. Por supuesto, se contempla como un último recurso
reservado a aquellos enfermos con una franca e inexorable mala evolución, sin respuesta a
otros tratamientos. Su eficacia y riesgos están siendo actualmente evaluados en distintos
centros europeos (incluyendo algunos españoles) en enfermos de estas características,
por lo que todavía debemos considerarlo un tratamiento experimental.
La modalidad de trasplante que se está estudiando es la denominada autóloga, es decir,
el autotrasplante, que tiene una menos mortalidad, pero que aún así ronda el 3%.
El procedimiento básicamente consiste en extraer al propio paciente una cantidad de
células sanguíneas, que servirán de injerto, y posteriormente provocar una aplasia (es
decir, eliminar todas las células sanguíneas del organismos). Las células sanguíneas
"salvadas" (el injerto) se someten a un procedimiento para intentar eliminar los
linfocitos que puedan tener actividad contra el sistema nervioso y luego son introducidas
de nuevo en el paciente para regenerar todo el sistema hematopoyético, incluyendo las
células del "nuevo" sistema inmune.
La cuestión es: ¿ Cuántos pacientes estarían dispuestos a asumir
una probabilidad de morirse del 3% para recibir este tratamiento ? Probablemente muy pocos
si no hay una garantía total de curación del proceso. Lo que se intenta determinar con
los estudios en marcha es precisamente si este procedimiento será capaz de asegurar que
la enfermedad no va a avanzar más, porque en caso contrario no merecerá la pena correr
el riesgo que supone.
PERSPECTIVAS FUTURAS
La cantidad de fármacos y otras terapias que se están
ensayando actualmente en el campo de la EM es inabordable para las pretensiones de este
capítulo. El conocimiento cada vez más profundo de los complejos mecanismos que
desencadenan el ataque sobre el sistema nervioso está conduciendo a los investigadores a
nuevas estrategias terapéuticas, cuyos resultados iremos conociendo a lo largo de los
próximos años. Como resumen, podríamos decir que la mayoría de estos tratamientos
intenta restablecer el equilibrio en el sistema inmune, reduciendo la actividad
proinflamatoria y fomentando los mecanismos de inhibición.
Además, otra posibilidad con los fármacos ya existentes es
intentar combinarlos. Puesto que todos producen un efecto beneficioso, pero limitado,
sobre la enfermedad, tal vez aunando sus fuerzas puedan conseguir un efecto mayor. Así,
se está estudiando la combinación de interferón beta con azatioprina, copolímero y otros.
RESUMEN: TRATAMIENTOS QUE PUEDEN MODIFICAR EL CURSO DE LA
ENFERMEDAD
El interferón beta, la azatioprina y el copolímero-1 (o
glatiramer acetato) son fármacos que han demostrado en distintos ensayos clínicos su
eficacia para reducir el número de brotes en los pacientes con la forma
remitente-recurrente de EM. Una de las presentaciones del interferón beta también ha
demostrado ser eficaz para reducir la progresión de la discapacidad en las formas
progresivas secundarias, así como la mitoxantrona. Existen múltiples ensayos clínicos
en marcha, en los que colaboran miles de enfermos de todo el mundo, sobre estos y otros
fármacos, de los que poco a poco iremos conociendo los resultados.
En España, siguiendo las normativas de la CE, están aprobados para su uso en EM tres
preparados comerciales de interferón beta, dos por vía subcutánea y uno por vía
intramuscular, y la azatioprina. Hay que tener en cuenta que se trata de tratamientos
prolongados, y que cada uno de ellos tiene sus incomodidades y efectos secundarios, por lo
que es necesario establecer claramente cuál es el beneficio esperable del tratamiento en
cada paciente y si este supera los inconvenientes del mismo.
BIBLIOGRAFÍA
- A. Compston. Treatment and management of multiple sclerosis. En: A. Compston.
G. Ebers, H. Lassmann, I. McDonald, B. Matthews, H. Wekerle (eds.): McAlpine's
Multiple Sclerosis. Churchill Livingstone, 1998, págs: 437-498.
- D. Fernández Uría. Tramiento de la esclerosis múltiple. Naurología 1999: 14
(supl.6): 1-12.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
José Miguel Cánovas Rioja
Servicio de Urología. Hospital Virgen del Puerto
Plasencia - Cáceres
Dr. D. Fernando Castellanos Pinedo
Neurólogo Colaborador de la AEDEM
INTRODUCCIÓN
En este capítulo vamos a tratar sobre los problemas
miccionales que puede ocasionar la E.M. Para ello, hemos solicitado la colaboración de un
especialista en Urología, el Dr. Cánovas, ha tenido la amabilidad de atender a nuestras
preguntas. En otra ocasión, hablaremos también de otro problema relacionado con éste:
las alteraciones sexuales.
¿ DE QUÉ PARTES CONSTA EL SISTEMA URINARIO ?
La orina se produce en los riñones, cuya función es depurar la sangre y mantener
el equilibrio en los líquidos del organismo. Desde los riñones, desciende por unos
conductos denominados uréteres hasta la vejiga, que es como una especie de bolsa donde se
almacena la orina hasta que es expulsada. La pared de la vejiga está formada por una capa
muscular que se distiende mientras se llena (lo que conoce como fase de llenado) y que es
capaz de contraerse para provocar la salida de la orina durante la fase de vaciado. En la
salida de la vejiga hacia la uretra existe un esfínter que permanece contraído (cerrado)
durante el llenado y que se relaja (se abre) durante el vaciado. Todo este proceso está
regulado por el sistema nervioso central.
¿ SON FRECUENTES LAS COMPLICACIONES UROLÓGICAS EN LA E.M. ?
Las alteraciones de la micción y la sexualidad son frecuentes en algún momento de la
evolución de la EM (dos de cada tres pacientes suelen verse afectados).
Estas alteraciones son muy incapacitantes ocasionando problemas médicos, emocionales e
higiénicos, e interfiriendo con áreas muy importantes de la vida, como pueden se la
actividad social, laboral y sexual. Además, aunque los síntomas neurológicos pueden
mejorar tras los brotes de la enfermedad, las alteraciones miccionales y sexuales suelen
ser más persistentes. La buena noticia es que la mayoría de estas alteraciones puede ser
tratada con éxito, evitándose sus graves complicaciones.
¿ CUÁL ES LA CAUSA DE ESTAS ALTERACIONES ?
Las manifestaciones urológicas en esta enfermedad se deben a la afectación de la
médula espinal, ya que ésta es un importantísimo centro de control de la micción y de
aspectos básicos de la sexualidad como la erección y la eyaculación.
¿ CUÁLES SON LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA MICCIÓN Y EN QUÉ MOMENTO APARECEN ?
Las alteraciones urológicas no están en relación con la edad del paciente ni con
la duración de la EM, aunque su severidad sí suele estar acorde con la de la
sintomatología neurológica.. Pueden aparecer ya desde el diagnóstico de la enfermedad o
posteriormente, en el curso de la misma. Los síntomas son variados e incluyen los
siguientes:
Disuria
= dificultad para iniciar la micción.
Urgencia
= necesidad de alcanzar rápidamente el baño.
Frecuencia diurna
= necesidad de orinar más de 5-6 veces durante el día.
Frecuencia nocturna
= el paciente se despierta por la noche por la necesidad de orinar.
Incontinencia
= pérdida involuntaria de orina
Chorro débil
Retención
= la vejiga no se vacía completamente tras la micción.
La urgencia, la frecuencia y la incontinencia aparecen mientras la
vejiga se va rellenando de orina entre dos micciones, y por ello se denominan síntomas
de llenado, que son con mucho los más frecuentes. La disuria, el chorro débil y la
retención urinaria son los síntomas de vaciado.
¿ CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS GRAVES QUE PODEMOS ENCONTRARNOS ?
Cuando la enfermedad evoluciona, y sobre todo so no se ha realizado un tratamiento
que prevenga las complicaciones, aparecen los cálculos en vejiga y riñones, las
infecciones urinarias y , finalmente, la insuficiencia renal. Estas complicaciones pueden
revestir una gravedad importante, necesitando de la actuación del especialista en
Urología y siendo una de las causas principales de mortalidad en estos pacientes.
¿ QUÉ PODEMOS HACER PARA EVITAR LLEGAR A ESTA SITUACIÓN ?
Es de vital importancia la consulta con el urólogo para
detectar la frecuente afectación urinaria, si es posible antes de que aparezcan los
síntomas. Y es que además se ha visto que la mayoría de los pacientes tratados en base
solamente a la historia clínica reciben una terapéutica inadecuada. Finalmente, se ha
constatado una importante reducción en la mortalidad por causas urológicas en las
últimas décadas (la mitad de los fallecimientos en los años 60 se debían a infección
o fallo renal, mientras que en los años 90 sólo un 5 % se debía a causas urológicas).
Esta mejoría en el pronóstico se atribuye a un mejor diagnóstico y al uso del
autocateterismo intermitente.
¿ QUÉ PRUEBAS SON NECESARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO CORRECTO DE ESTAS COMPLICACIONES ?
Aunque el urólogo puede necesitar de exploraciones como el cultivo de orina,
radiografías con contraste como la
urografía o la cistografía e incluso visionar el interior de la vejiga mediante la
cistoscopia, la principal prueba en el diagnóstico de la afección miccional en la EM es
el estudio urodinámico. Esta prueba permite ves de qué manera funciona mal la vejiga del
paciente. Además, el tipo de tratamiento y su efectividad deben basarse en los datos de
este estudio. Esta prueba precisa repetirse periódicamente (puesto que en cada brote de
la enfermedad pueden cambiar las alteraciones urológicas); no es muy molesta, saldo por
la necesidad de colocar una sonda dentro de la vejiga y otra en recto y viene a
durar unos 15-20 minutos.
La alteración que encontramos con más frecuencia es la llamada vejiga
hiperrefléxica, en la que se observan excesivas contracciones de la vejiga,
explicando síntomas como la urgencia, frecuencia e incontinencia.
LA VEJIGA ENTONCES SE CONTRAE AUNQUE NO SE HAYA LLENADO Y
PROVOCA EN EL PACIENTE UN DESEO ACUCIANTE DE ORINAR ANTES DE LO NORMAL ¿ NO ES ASÍ ?
Efectivamente. Por otro lado, en los pacientes con síntomas de vaciado, que son
menos frecuente, suele aparecer una vejiga incapaz de contraerse, que llamamos vejiga
arrefléxica, o una falta de apertura del esfínter para vaciar la orina, la disinergia.
¿ COMO PODEMOS TRATAR A ESTOS PACIENTES ?
Inicialmente, el tratamiento es médico, adaptándose a las características observadas en el estudio urodinámico del
paciente, sin olvidar que éstas pueden cambiar en el transcurso de la enfermedad; si
fracasamos se puede optar por tratamientos más agresivos de tipo quirúrgico.
¿ CUÁLES SON LOS PASOS A DAR EN EL TRATAMIENTO DE LA VEJIGA HIPERREFLÉXICA?
1. Programar la toma de líquidos.
Algunos pacientes disminuyen la cantidad que beben cuando empiezan a padecer frecuencia o
incontinencia urinaria, pero esta actitud no es recomendable y puede tener serias
repercusiones. El riñón necesita de unos dos litros de líquido al día para cumplir su
función de eliminar los productos de desecho. La respuesta es adaptar con sentido común
la ingesta líquida a la actividad diaria. No beber grandes cantidades justo antes de
salir de casa o de irse a dormir. Repartir las tomas a lo largo del día (lo que facilita
el funcionamiento del riñón) y llevar en registro de las mismas.
2. Fármacos.
Cuando se demuestra una vejiga hiperrefléxica los fármacos a usar en primer
lugar son del tipo de los anticolinérgicos, como la oxibutinina (Ditropan®) o la
tolterodina (Urotrol®, Detrusitol®), por vía oral. Son eficaces, aunque si se usan a
dosis altas producen una molesta sequedad de boca o pueden favorecer la retención
urinaria exigiendo el aprendizaje del autocateterismo vesical intermitente para evacuar la
orina. Ante el fracaso terapéutico puede recurrirse a la administración intravesical de
la oxibutinina o bien a un fármaco recientemente introducido: la hormona antidiurética o
DDAVP (Minurin®) mediante administración intranasal, estando particularmente indicada
ante la frecuencia nocturna.